Nova diretriz altera abordagem do tratamento da tireoide durante a gestação

Gestantes com anticorpos contra a tireoide positivos (anti-TPO) e com funcionamento normal da tireoide não devem mais utilizar medicamento hormonal. Três grandes estudos recentes comprovaram que o tratamento preventivo, nesses casos, não reduz os riscos de abortamento ou parto prematuro.

A partir dessas informações, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia alteraram as recomendações aos médicos para diagnóstico, tratamento e cuidados de alterações da tireoide durante a gestação.

As novas orientações têm como base a diretriz publicada pela Associação Americana da Tireoide, em junho deste ano, quase uma década após a publicação das diretrizes anteriores, em 2017.

No Brasil, a comunicação sobre as alterações foi feita nesta sexta-feira (28), no Rio de Janeiro, durante o 37º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, no painel “Disfunção tireoidiana na gestação: o manejo que evita danos irreversíveis”.

Detalhes do tratamento

Pelo novo posicionamento brasileiro, gestantes com anticorpos contra a tireoide positivos (Anti-TPO) não devem receber o hormônio na versão sintética (levotiroxina) como tratamento preventivo, se a glândula da tireoide estiver funcionando normalmente, ou seja, com níveis adequados de T4, que é um dos hormônios que regulam o ritmo metabólico do corpo humano.

Apesar dessa instrução, a atividade da glândula continuará sendo monitorada, pois estudos clínicos indicam que existe um maior risco para o desenvolvimento do hipotireoidismo ao longo da gestação.

O subcoordenador do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Cleo Mesa Júnior, explica que o anticorpo positivo detectado por exame mostra que existe apenas uma predisposição a desenvolver a alteração da tireoide.

“Se os [hormônios] TSH e o T4 livre estão normais, a mulher é considerada eutireoidiana e não há benefício comprovado em usar levotiroxina, apenas pela gestante ter o anticorpo positivo.”

Para aquelas mulheres que já apresentavam hipotireoidismo antes de engravidar, a orientação continua sendo aumentar em cerca de 30% a dose habitual do hormônio assim que a gravidez é confirmada.

Rastreamento precoce

O Brasil manterá a estratégia de rastreamento precoce de todas as gestantes, desde o início da gravidez, para identificar quem realmente necessita de tratamento.

A decisão é diferente da nova diretriz da ATA, que sugere o rastreamento seletivo apenas em mulheres que tenham fatores de risco, que anteriormente incluíam idade materna, obesidade e número de gestações anteriores.

O especialista em endocrinologia admite que a recomendação internacionalmente, baseada em fatores de risco, é controversa, pois não existem provas científicas definitivas de que testar apenas quem tem risco seja melhor do que testar todas as gestantes.

“O rastreamento seletivo pode deixar de identificar algumas mulheres que apresentam alteração da tireoide, mas não possuem os fatores de risco considerados na triagem.”

A medida brasileira, além de não perder a oportunidade de diagnosticar a doença, busca maior individualização dos casos para tratar quem realmente precisa e evitar o excesso de medicação desnecessária.

Hipotireoidismo subclínico

Outra mudança no posicionamento diz respeito ao hipotireoidismo subclínico, situação em que o TSH fica elevado, mas o hormônio tireoidiano (T4 livre) permanece normal.

A partir de agora, o início do tratamento para TSH (hormônio que estimula a tireoide a trabalhar) entre 4,0 e 10 mUI/L será focado no primeiro trimestre da gestação.

Especialistas defendem que, até a 12ª semana de gravidez, é o momento em que o desenvolvimento do feto depende mais do hormônio tireoidiano materno.

Se o problema for identificado apenas no segundo ou terceiro trimestre, a orientação é apenas acompanhar a função tireoidiana sem iniciar a levotiroxina, salvo se o TSH for superior a 10 mUI/L nesse período.

O representante da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia esclarece que não há evidência científica clara de benefício em iniciar o tratamento hormonal de rotina.

“Isso não significa deixar de tratar o hipotireoidismo fraco ou alterações importantes. A decisão deve considerar o nível do TSH, o T4 livre e o momento da gestação”, disse o dr. Cleo Mesa Júnior.

Antes da diretriz norte-americana, quando o problema era detectado durante a gestação, a reposição do hormônio poderia ser considerada, independentemente do tempo da gestação.

Repetição de exame

O posicionamento internacional também recomenda repetir o exame de detecção do nível do hormônio TSH somente após o período de uma a três semanas antes de decidir tratar a gestante. Isso porque, em determinadas situações, algumas alterações leves podem ser transitórias na gestação.

No Brasil, as sociedades médicas recomendam não aguardar esse período para repetir a coleta de sangue antes de decidir iniciar a terapia na gestante, como defende o dr. Cleo Mesa Júnior.

“[No Brasil], em um sistema em que nem sempre é possível garantir retorno rápido, esperar pode significar perder a janela de oportunidade para o tratamento.”

Atualização dos fatores de risco

Quando não houver condições para testar todas as gestantes, a nova diretriz prioriza o rastreamento de alterações na tireoide em gestantes com maior risco.

A estratégia busca um rastreamento de risco mais específico. Permanecem no grupo de risco as mulheres que tenham:

• histórico de hipo ou hipertireoidismo;
• cirurgia ou tratamento prévio da tireoide;
• doenças autoimunes como diabetes tipo 1;
• histórico familiar de doença tireoidiana;
• infertilidade;
• dois ou mais abortamentos;
• uso de medicamentos que interfiram na glândula.

Deixam de ser considerados fatores de risco a idade materna, a obesidade e o número de gestações anteriores.

A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia afirma que, isoladamente, os critérios anteriores não identificavam de maneira precisa quem realmente apresenta disfunção tireoidiana.

“São características muito frequentes na população e, portanto, têm baixo poder para selecionar adequadamente quem deve ser investigada.”

Iodo

Outra recomendação envolve o iodo, micronutriente necessário para que a tireoide produza seus hormônios.

A necessidade aumenta na gestação e na amamentação, e o novo texto da ATA orienta garantir a ingestão adequada por meio da suplementação já antes da concepção.

No Brasil, porém, a atualização do posicionamento não recomenda que todas as gestantes recebam suplemento de iodo. A suplementação deve ser individualizada, principalmente para mulheres com maior risco de ingestão insuficiente.

“[Em gestantes] com dietas muito restritivas, veganas, baixo consumo ou ausência de sal iodado ou situações de má absorção, pode-se considerar suplementação de 100 a 150 µg de iodo por dia.”